Die Bezeichnung „Unhappy Triad“ steht für „unglückliche Triade“. Beschrieben wird ein kombinierter Riss des Ligamentum cruciatum anterius (vorderes Kreuzband, ACL), des Meniscus medialis (Innenmeniskus) sowie des Ligamentum collaterale tibiale (mediales Kollateral-/Innenband).
Die Ursachen für Unhappy Triad
- 1. Valgusstress (X-Bein-Stellung mit forcierter Außenrotation unter Abduktion des Kniegelenkes)
Diese Verletzung besteht aus der Kombination von einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes, einem medialen (innen liegenden) Meniskusschaden und einem Innenbandriss des medialen Kollateralbandes.
- 2. Varusstress (O-Bein-Stellung mit umgekehrter Kombinationsverletzung)
Die Innenrotation erfolgt unter Abduktion bei gleichzeitiger Beugung des Knies. Zu den Teilverletzungen gehören eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes, ein lateraler (äußerer) Meniskusschaden und ein An- oder Abriss des Außenbandes oder des lateralen Kollateralbandes.
Wie erfolgt die Diagnose?
An erster Stelle steht die Frage nach dem Unfallhergang. Die genaue Schilderung wird den Arzt eine Unhappy Triad erkennen lassen. Es folgt die physische Untersuchung mit Überprüfung der Beweglichkeit und Schmerzgrenze. Dazu gehören die Seitenbänder, wofür die Aufklappbarkeit des Kniegelenks in 20-30 Grad Flexion (Beugung) gemessen wird.
Die Kreuzbänder werden auf Schubladenphänomene nach u. a. Lachmann, Privat-Shift getestet. Die Aufklappbarkeit kann in 180 Grad Streckung überprüft werden. Die Menisken werden mit Druck auf den inneren und äußeren Kniegelenkspalt getestet. Ein MRT (Magnetresonanztomografie) bietet die Möglichkeit, Bänder, Knorpel und Menisken zu beurteilen.
Der Valgus-Stress-Test
Hier handelt es sich um einen medialen Stresstest um herauszufinden, ob das mediale Kollateralband des Knies geschädigt ist. Unter Mithilfe der Hand, die als Drehpunkt auf dem betroffenen Knie liegt, wird das Bein gestreckt. Die andere Hand liegt als Abduktionskraft auf dem Fuß. So wird versucht, das Bein direkt am Knie in den Valgus zu zwingen. Kommt es zu einer Knieöffnung medial, liegt ein medialer Schaden des Kollateralbandes vor. Dies wiederum kann auf eine Schlaffheit von Kapsel- oder Kreuzband hinweisen. Zu unterscheiden ist bei diesem Test der Valgus bei 0 Grad und der Valgus bei 30 Grad.
Als primärer Stabilisator bei 30 Grad gilt der MCL. Gleichfalls wird die Gelenkkapsel getestet. Bei einer 0 Grad Testung werden nicht nur die MCL, sondern auch die mediale Gelenkkapsel und die vorderen sowie die hinteren Kreuzbänder belastet.
Unhappy Triad: Welche Symptome sind kennzeichnend?
Viele Betroffene berichten über ein lautes Plopp-Geräusch, wenn die Bänder reißen. Dann schwillt das Knie schnell und sehr stark an und die Schmerzen sind von Anfang an sehr belastend. Hinzu können ein Gelenk und/oder Bluterguss kommen, was zu einer weiter steigenden Schmerzsymptomatik führt. Es besteht keine Möglichkeit mehr, das Gelenk zu bewegen. Streckung und Beugung sind nicht mehr möglich. Der Kniegelenkspalt ist nach innen aufklappbar. Für die betroffene Person entsteht das Gefühl der physischen bzw. motorischen Instabilität. Der Versuch, aufzustehen oder zu gehen scheitert, weil das Knie in dem meisten Fällen regelrecht wegknickt. Dieser Moment wird als „Giving-way-Phänomen“ bezeichnet. Fast immer entwickelt sich zeitnah oder später (in 2-3 Tagen) ein Bluterguss.
Unhappy Triad in Verbindung mit Sport
Skifahrer aber auch all jene, die eine Ballsportart wie Fußball oder Handball ausüben, sind besonders gefährdet. In den meisten Fällen entsteht diese Verletzung, wenn:
- das Knie leicht gebeugt ist
- das Bein in X-Stellung positioniert ist
- das Knie bei stehendem Unterschenkel eine Außendrehung vollzieht
Diese Verkettung führt zu einem Valgusstress. Das bedeutet: In Richtung der Gelenkachse wirken die Kräfte von außen nach innen. Damit stehen sie senkrecht zur Bewegungsebene des Kniegelenkes. Die Folge dessen kommt es zu einer Stauchung lateraler Gelenkanteile und zu einer Dehnung, einem Riss medialer Bandstrukturen.
Welche Therapieformen sind zielführend für eine maximale Gelenkfunktion?
Eine Kombinationsverletzung unter Beteiligung mehrerer Strukturen, ist relativ schwierig zu therapieren. Auf jeden Fall ist die Benutzung von Unterarmgehstützen und / oder einer Orthese für einen längeren Zeitraum unerlässlich. Liegt eine Innenbandverletzung vor, ist die konservative Therapie häufig ausreichend. Krankengymnastik und ein gezielter Muskelaufbau kombiniert mit dem Tragen einer Orthese (Knieschiene) oder Bandage zur Unterstützung können bereits zielführend sein. Die Orthese bietet auch die Möglichkeit, die Belastung des Kniegelenkes langsam zu steigern, ohne dass es zu einer Überbelastung kommt.
Ein Kreuzband- oder Meniskusriss hingegen heilt nur sehr selten von alleine aus. Eine Operation mit anschließender REHA ist in den meisten Fällen unumgänglich. Bei einem Meniskusschaden kommt es therapeutisch auf die Schwere der Verletzung an. Ist der Meniskus nur leicht angerissen, kann eine konservative Versorgung ausreichend sein. Liegt eine stärkere Ruptur vor, ist die operative Versorgung nicht zu umgehen. Lymphdrainagen haben sich bewährt, damit sich die Schwellung zurückbilden kann. Ist die Entzündung abgeklungen, wird das Knie zunehmend aber langsam bewegt. So erhält das Kniegelenk wieder mehr Stabilität und Flexibilität zurück.
Ohne große Anstrengungen können isometrische Übungen durchgeführt werden, damit die Muskulatur gekräftigt wird. Mit zunehmendem Heilungsverlauf wird die Bewegung, die Belastung gesteigert. In der letzten Heilungsphase wird der physiologische Gang wieder erlernt. Auch die Tiefensensibilität und die Koordination werden jetzt trainiert. Ist die Teilverletzung nur gering ausgeprägt, wird sie häufig nicht erkannt. Deshalb sollte im Rahmen einer konservativen Therapie die Stabilität des verletzten Knies nach wenigen Wochen erneut überprüft werden.
Die operative Versorgung von Unhappy Triad
Ist der Meniskus verletzt, wird das gerissene Kreuzband ersetzt oder, wenn noch möglich, genäht. Die abgerissen Fragmente werden auf jeden Fall entfernt. Der Eingriff erfolgt fasst immer arthroskopisch in Form einer Gelenkspiegelung. Weil bei dieser operativen Versorgung nur kleine Hautschnitte erforderlich sind, besteht nur ein minimales Infektionsrisiko. Die Heilung erfolgt in wesentlich kürzerer Zeit. Körpereigenes Sehnenmaterial wird von einer anderen Stelle entnommen und im Knie eingesetzt. Alternativ wird es verwendet, um gerissene Strukturen zusammen bzw. anzunähen. Die Operation erfolgt entweder direkt nach dem Unfallereignis oder einige Tage später, wenn sich die Schwellung zurückgebildet hat.
Auch die Rückbildung einer Überwärmung und Rötung wird manchmal abgewartet. Manchmal wird auch bei extrem starken Schmerzen und Funktionseinschränkungen abgewartet. Die Phasen nach einer Unhappy Triad Verletzung stellen sich folgendermaßen dar:
- Von Tag 0 bis 5 findet die Entzündungsphase statt
- Es folgt die Zeit der Proliferation von Tag 5-21 mit der Rückbildung von Entzündungszeichen wie Schwellung und Schmerz und der Bildung von neuem Gewebe
- Von Tag 21 bis 360 verfestigen sich die neuen Fasern, die Verletzung heilt aus, bis die alte Funktion bestenfalls wieder erreicht ist
Die Versorgung mit der Orthese SecuTecGenu oder SofTec Genu
Die Stabilisierung des Kniegelenks kann in Verbindung mit einer konservativen Therapie genauso erforderlich sein wie nach einer operativen Behandlung. Die Besonderheit der SofTec Genu besteht in einer Kombination aus Formtrick und Orthese. Sie übernimmt nicht nur die Gelenkstabilisierung, sondern auch die aktivierende Funktion. Die Resorption von Blutergüssen sowie von ödematösen Schwellungen kann von der Gestrickkompression und Pelottenmassage beschleunigt werden. Die Belastung des Kniegelenks kann individuell dem Heilungsverlauf angepasst werden.
Welche Spätfolgen bzw. Komplikationen können auftreten?
Kommt zur strukturellen eine funktionelle Instabilität hinzu, die sich nicht durch ein muskuläres Training kompensieren lässt, ist eine Operation ebenfalls erforderlich, weil es sonst, langfristig betrachtet, zu arthrotischen Veränderungen bzw. einer akuten Arthrose kommen kann. Die Ursache dafür findet sich in einer zu starken Knorpelbelastung und der daraus resultierenden Abnutzung, die dazu führt, dass die beteiligten Knochen aufeinander reiben. Im Ergebnis kommt es zu noch stärkeren Schmerzen und weiteren Abnutzungserscheinungen. Nach einer operativen Behandlung ist manchmal eine Verklebung der Patella (Kniescheibe) zu beobachten. Diese ist auf die zurückliegende längerfristige Bewegungseinschränkung zurückzuführen.
Unhappy Triad: Welche Übungen sollten nach einer solchen Verletzung durchgeführt werden?
Übungen auf dem Ergometer können bei richtiger Einstellung ohne übermäßige große Kraftanstrengung erfolgen. Isometrische Übungen trainieren zum Beispiel den vorderen Oberschenkelmuskel. Sehr gut bewährt haben sich auch Schwimmen und Aquajogging. Geräte wie die Beinpresse kommen erst sehr viel später zum Einsatz, um die exzentrische Kraft zu trainieren. Damit die Strukturen flexibel bleiben, können leichte Dehnungen durchgeführt werden. Um die Stabilität zu trainieren, können später Ausfallschritte, Kniebeugen und der Wandsitz trainiert werden. Nach Absprache mit dem Arzt kann später auch mit dem Theraband trainiert werden.
Erfahrene Therapeuten führen die PNF durch. Dabei handelt es sich um eine Propriozeptive Neuromuskuläre Faszilitation, mit der sich Muskelketten trainieren lassen. Die intermuskuläre Koordination und Tiefensensibilität kann auf dem Trampolin, dem Wackelkissen und dem Zehenspitzstand aufgebaut werden.
Wie hoch ist das Risiko bzgl. Arbeitsunfähigkeit?
Ohne eine Krankschreibung kann diese Verletzung nicht behandelt und therapiert werden. Nach einer Unhappy Triad Operation beträgt die Arbeitsunfähigkeit mindestens 6-8 Wochen. In Abhängigkeit zur beruflichen Belastung kann sich die Arbeitsunfähigkeit auch verlängern. Diese Richtlinie kann plus/minus auch für einen konservativen Behandlungverlauf angenommen werden.
